Tratamiento con rituximab en pacientes con artritis reumatoide en la práctica clínica: estudio RITAR

Sin embargo, seguía existiendo una gran variabilidad interindividual para el CL2 después de corregirlo según los recuentos de células CD19-positivas y el tamaño de la lesión tumoral. Esta variabilidad en el V1 (27,1 % y 19,0 %), a la que contribuyeron el rango de la variable superficie corporal (1,53 a 2,32 m2) y la terapia CHOP concomitante, respectivamente, fue relativamente pequeña. Edad, sexo y estado funcional de la OMS no tuvieron efecto alguno sobre la farmacocinética de rituximab. Este análisis indica que no es de esperar que el ajuste de la dosis de rituximab en función de cualquiera de las covariables estudiadas conduzca a una reducción significativa en su variabilidad farmacocinética.

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Ejemplos de estas infecciones virales graves son las infecciones causadas por los virus del herpes (Citomegalovirus, virus de la Varicela Zóster y virus del Herpes Simple), virus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva [LMP]), enterovirus (meningoencefalitis) y virus de la hepatitis C (ver sección 4.4). En los ensayos clínicos también se han notificado casos mortales de LMP tras progresión de la enfermedad y retratamiento. Se han notificado casos de reactivación de la hepatitis B, la mayoría de los cuales fueron en pacientes que recibieron rituximab en combinación con quimioterapia citotóxica. En pacientes con LLC recidivante/refractaria, la incidencia de infección por hepatitis B de grado 3/4 (reactivación y primoinfección) fue del 2 % en R-FC frente al 0 % FC. Se ha observado progresión del sarcoma de Kaposi en pacientes expuestos a rituximab con sarcoma de Kaposi preexistente.

6 – Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones de RUXIENCE 100 mg Concent. para sol. para perfus.

El médico debe evaluar al paciente para determinar si los síntomas son indicativos de disfunción neurológica y, de ser así, si estos síntomas son indicativos de LMP. Los datos disponibles indican que la respuesta clínica generalmente se alcanza entre las semanas de un ciclo de tratamiento inicial. El tratamiento continuo se debe reconsiderar cuidadosamente en pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico durante este período de tiempo. En pacientes adultos con linfoma no Hodgkin y LLC, se debe considerar la premedicación con glucocorticoides si Ruxience no se administra en combinación con quimioterapia que incluya glucocorticoides. Otro campo de estudio nuevo e interesante es el de la aplicación de la metabolómica en la detección precoz de la cardiotoxicidad.

• El tratamiento continuo se debe reconsiderar cuidadosamente en pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico durante este período de tiempo.
• Población pediátricaEn pacientes pediátricos con GPA o PAM, antes de la primera perfusión intravenosa de Ruxience IV, se debe administrar metilprednisolona por vía intravenosa durante tres dosis diarias de 30 mg/kg/día (que no excedan 1 g/día) para tratar los síntomas severos de vasculitis.
• Se realizó un seguimiento de los pacientes durante más de 24 semanas para los objetivos a largo plazo, incluida la valoración radiográfica a las 56 semanas y a las 104 semanas.
• Una vez que la exposición esté suficientemente controlada, se efectuará un seguimiento de la exposición para asegurar que se mantiene la adecuada prevención y protección.
• Al margen de los corticoides que sirven para controlar los brotes, los tratamientos de base son los antimaláricos (como la hidroxicloroquina, que se ha hecho tan famosa en la pandemia por Covid).
• Si aparecen las mismas reacciones adversas graves por segunda vez, se debe considerar seriamente y caso por caso la decisión de suspender el tratamiento.
• En el caso de los pacientes que presenten pruebas de viremia por CMV y signos clínicos de infección por CMV, se debe considerar la interrupción del tratamiento con idelalisib hasta que se haya resuelto la infección.
• Un total de 19/34 (56 %) pacientes con PV, que fueron tratados con rituximab, fueron positivos a los anticuerpos ADA a los 18 meses.

El nuevo modelo de lista esencial publicada alcanza un número récord de medicamentos incluidos.

Se evaluó el potencial carcinogénico de idelalisib en un estudio de 26 semanas en ratones transgénicos RasH2 y en un estudio de 2 años en ratas. Idelalisib no fue carcinogénico a exposiciones hasta 1,4/7,9 veces mayores (macho/hembra) en ratones comparado con la exposición en pacientes con neoplasias hematológicas a quienes se administró la dosis recomendada de 150 mg dos veces al día. Se observó un aumento relacionado con la dosis en las células tumorales en los islotes pancreáticos con baja incidencia en ratas macho a exposiciones hasta 0,4 veces mayores comparadas con la exposición en seres humanos a la dosis recomendada; no se observó un hallazgo similar en ratas hembra con un margen de exposición 0,62 veces mayor. En un ensayo clínico de interacciones medicamentosas se constató que la administración concomitante de una dosis única de 400 mg de idelalisib con 400 mg una vez al día de ketoconazol (un potente inhibidor de CYP3A, P-gp y BCRP) generaba un aumento del 26 % en la Cmax y un aumento del 79 % en la AUCinf de idelalisib. No se considera necesario efectuar un ajuste inicial de la dosis de idelalisib cuando se administra con inhibidores de CYP3A/P-gp, pero se recomienda intensificar la vigilancia de las reacciones adversas.

Manejo de la reactivación VHB

La respuesta adquirida humoral, por su parte, actúa desarrollando anticuerpos que proporcionan protección a varios niveles[2], [3], [12], [13]. La respuesta inmune inicial contra el VHB se fundamenta en la respuesta innata, mediada sobre todo por los Natural Killer (NK) y las Células T NK, así como por la producción de Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNFa). El TNFa ha demostrado promover el aclaramiento viral y reducir su replicación, lo que explicaría el efecto reactivador de los AntiTNF. Aunque esta respuesta innata puede controlar la replicación viral, no actúa sobre los hepatocitos infectados.

La AEMPS sigue la estela de la EMA en ensayos clínicos…

Después de haber pasado la varicela, el virus permanece en el cuerpo en los ganglios nerviosos sensitivos. Con la edad el nivel de anticuerpos cae por debajo del umbral de protección, lo que hace que el virus pueda reactivarse. Anticuerpo monoclonal anti-CD20 quimérico murino/humano que representa una inmunoglobulina glucosilada con las regiones constantes de la IgG1 humana y las secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas. El dominio Fab de rituximab se une específicamente al antígeno CD20, una fosfoproteína transmembrana noglucosilada, expresada en los linfocitos pre- B y B maduros, tanto en células B normales como en tumorales, pero no en células madre hematopoyéticas, células pro-B, células plasmáticas normales ni en otros tejidos normales.

¿Cuál es la información más importante que debe conocer sobre CRYSVITA?

La reactivación del Virus de la Hepatitis B es el aumento brusco del DNA viral previamente bajo o inexistente, generalmente en el contexto de déficit inmunitario, que puede o no acompañarse de hepatitis aguda, a veces fulminante. En abril de 2018, la FDA aprobó el inhibidor de la tirosina quinasa del bazo (fostamatinib) como nueva terapia en pacientes con PTI crónica y respuesta insuficiente, al menos, a 1ª línea previa. La 1ª línea de tratamiento son los corticoides, que disminuyen la producción de Ac y la depuración plaquetaria por parte de los macrófagos.

1 – Indicaciones Terapéuticas de RUXIENCE 500 mg Concent. para sol. para perfus.

Fostamatinib pese a presentar respuestas modestas (18% mantenidas), utiliza una vía alternativa para aquellos pacientes refractarios que han fracasado a la esplenectomía, agentes trombopoyéticos y/o rituximab, por lo que podría ser útil en este perfil de pacientes7. La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA). No existe evidencia científica que respalde un tratamiento específico para el shock cardiogénico en pacientes con miocarditis. Los pacientes con IC grave que requieran agentes inotrópicos deben recibir atención precoz en unidades de cuidados agudos con disponibilidad inmediata de asistencia circulatoria mecánica mediante dispositivos de asistencia ventricular u oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)40,41. Se recomienda la monitorización continua de constantes de los pacientes sin datos de gravedad y ECG en planta de hospitalización.

Tratamiento

No son infrecuentes, como se comentó previamente, los casos de reactivación en pacientes con HBcAc+ y HBsAc+[39]-[42]. Se están estudiando nuevos análogos de la TPO como avatrombopag, lusutrombopag y hetrombopag, los dos primeros aprobados recientemente por la FDA para el tratamiento de PTI. Avatrombopag parece ofrecer una alternativa atractiva a los análogos de TPO ya que no presenta hepatotoxicidad significativa y es un fármaco vía oral4. Lusutrombopag se ha estudiado en pacientes con hepatopatía crónica y cirrosis que van a ser sometidos a intervención o procedimiento objetivándose una buena respuesta, así como un perfil de seguridad aceptable5. Otro fármaco en estudio es el ozanolixizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado, desarrollado con el objetivo de reducir los niveles de IgG en enfermedades autoinmunes y aloinmunes, pero con resultados aún muy preliminares6. Tratamiento de pacientes ≥6 meses con linfoma B difuso de célula grande CD20 positiva (LBDCG) en estado avanzado no tratados previamente, linfoma de Burkitt (LB) / leucemia de Burkitt (leucemia aguda de células B maduras) (LLA-B madura) o linfoma similar a Burkitt (LBL) en combinación con quimioterapia (A).

Opciones de tratamiento actuales

Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia pueden parecer similares a las manifestaciones clínicas del síndrome de liberación de citoquinas (descrito más arriba). Las reacciones atribuidas a la hipersensibilidad se han notificado con menos frecuencia que las atribuidas a la liberación de citoquinas. En pacientes adultos con GPA o PAM, se recomienda la administración de metilprednisolona por vía intravenosa de 1 a 3 días a una dosis de 1.000 mg al día antes de la primera perfusión de Ruxience (la última dosis de metilprednisolona se puede administrar el mismo día que la primera perfusión de Ruxience). A continuación se debe administrar una dosis de 1 mg/kg/día de prednisona por vía oral (sin exceder los 80 mg/día, y reduciéndola lo más rápidamente posible según la necesidad clínica) durante y después del ciclo de inducción de 4 semanas del tratamiento con Ruxience.

5 – Interacciones con otros medicamentos de RUXIENCE 500 mg Concent. para sol. para perfus.

In vitro, idelalisib inhibió e indujo CYP2C8, pero se desconoce si esto se traduce en algún efecto in vivo sobre los sustratos de CYP2C8. Se recomienda precaución si se utiliza Zydelig junto con medicamentos con índices terapéuticos estrechos que son sustratos de CYP2C8 (paclitaxel). Se debe vigilar la aparición de signos y síntomas respiratorios en los pacientes durante todo el tratamiento e indicarles que notifiquen con rapidez nuevos síntomas respiratorios. Si el problema recurre, se debe interrumpir el tratamiento con Zydelig hasta que los valores retornen al grado 1 ó inferior, después de lo cual se puede considerar el reinicio en dosis de 100 mg dos veces al día según el criterio del médico (ver secciones 4.4 y 4.8).

En cualquier caso, es una recomendación general el  cambio diario de mangas y guantes de los aisladores y CSB clase III. En todos los casos es recomendable el uso de jeringas con conexiones tipo Luer que aseguran una unión firme de la aguja y evitan fugas. Por ejemplo dispositivos cerrados, estancos, que se colocan en la cabina y cuyo objetivo es el confinamiento del citostático, sistemas de liberación de presiones (agujas de venteo y los sistemas aguja-filtro-válvula) y técnicas como la de presión negativa de Wilson y Solimando que evitan la formación de aerosoles.

Tipos de tratamientos para el linfoma no Hodgkin

• Se han notificado casos de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) con desenlace mortal cuando idelalisib se administró de forma concomitante con otros medicamentos asociados a estos síndromes.
• El perfil de seguridad general de rituximab en el linfoma no Hodgkin y la LLC se basa en los datos de pacientes de ensayos clínicos y los estudios post-comercialización.
• Pero tiene un perfil seguro y su acción es mucho más rápido que otros biológicos que hay ahora en el mercado.
• Dentro de las opciones terapéuticas, los corticosteroides, como la metilprednisolona, son comúnmente utilizados para reducir la inflamación y frenar el avance de la enfermedad.
• Todos los pacientes candidatos a tratamiento biológico deben ser estudiados para detectar una posible ITL, dado que constituyen uno de los grupos de mayor riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa (AII).
• Tratamiento de mantenimiento en adultosDespués de la inducción de la remisión con Ruxience, el tratamiento de mantenimiento de pacientes adultos con GPA y PAM no se debe iniciar antes de 16 semanas después de la última perfusión de Ruxience.
• Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.
• Los pacientes tratados con Ruxience pueden recibir vacunas inactivadas; sin embargo, las tasas de respuesta pueden reducirse con las vacunas inactivadas.

Asimismo, se advirtió una mejoría clínica y estadísticamente significativa de cada uno de los componentes de la respuesta ACR (número de articulaciones dolorosas y tumefactas), evaluación general del paciente y del médico, puntuaciones de los índices de discapacidad (HAQ), evaluación del dolor y Proteína C Reactiva (mg/dL). Deben estar disponibles para uso inmediato medicamentos para el tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo, epinefrina (adrenalina), antihistamínicos y glucocorticoides para su uso inmediato si ocurre una reacción alérgica durante la administración de Ruxience. Los títulos de anticuerpos medios antes del tratamiento frente a un panel de antígenos (Streptococcus pneumoniae, gripe A, paperas, rubéola, varicela) se mantuvieron durante al menos 6 meses después del tratamiento con rituximab.

• La mayoría de los pacientes habían recibido rituximab en combinación con quimioterapia o como parte de un trasplante de células madre hematopoyéticas.
• Paso a paso, dejamos nuestro calzado, nos lavamos las manos, las secamos y aplicamos gel hidroalcohólico.
• Se revisa el mecanismo de acción, la seguridad y eficacia de fostmatinib en 2 estudios randomizados controlados fase 3 en América del Norte, Australia y Europa (FIT1 y FIT2).
• Un ejemplo de este modelo de colaboración ha sido Polivy®, un tratamiento innovador que cubre necesidades médicas en esta patología.
• En caso de hepatotoxicidad debida a la INH, se recomienda una pauta alternativa con RIF durante 4meses (AIII).
• La dosis y el horario se determinan según la talla de la persona, el tipo de cáncer y la posología del tratamiento.
• En este contexto, el análisis de expresión del líquido sinovial podría representar una oportunidad para personalizar los tratamientos para la artritis reumatoide.
• En las últimas décadas, hemos asistido a un aumento de la efectividad del tratamiento del cáncer que ha conducido a una disminución de la incidencia de esta enfermedad.

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• Por un lado, los ahorros se pueden atribuir directamente a la adquisición de biosimilares en lugar de biológicos originales.
• Se están estudiando nuevos análogos de la TPO como avatrombopag, lusutrombopag y hetrombopag, los dos primeros aprobados recientemente por la FDA para el tratamiento de PTI.
• El tratamiento de soporte de la miocarditis complicada se detalla en el apartado «Tratamiento de las complicaciones» del material adicional y el de las formas específicas, en la tabla 42,25–37 y en el material adicional.
• La valoración anatómica coronaria puede obviarse si la sospecha de etiología isquémica es baja y una CRM precoz muestra hallazgos compatibles con miocarditis.
• Por extrapolación de los datos de los ensayos aleatorios, la duración óptima del tratamiento con INH para la ITL es de 9meses109,110.
• Por tanto, las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos muy efectivos durante el tratamiento con Zydelig y durante el mes siguiente a su interrupción.

En la mayor parte de los casos, el paciente se nota un bulto (en el cuello, debajo de la axila, supraclavicular, en la ingle) que, en muchas ocasiones y al principio se puede confundir con un ganglio aumentado de tamaño por una inflamación o por una infección pero que no desaparece después de tratamiento antibiótico o antiinflamatorio. El tratamiento está basado en la mayor parte de las ocasiones en la quimioterapia (el esquema CHOP es el más frecuentemente utilizado) asociado a un anticuerpo monoclonal anti-CD20 llamado Rituximab que ataca a las células tumorales de manera específica. En los linfomas que tienen su origen en los linfocitos T no está indicado el tratamiento con Rituximab.

Sin embargo, dado que la encefalomielitis aguda diseminada a menudo está vinculada a infecciones virales o bacterianas previas, la prevención completa puede resultar complicada. En estos casos, la prontitud en el tratamiento de infecciones puede ser crucial para evitar complicaciones neurológicas. Aunque la EAD no siempre es prevenible, se han identificado algunos factores que podrían ayudar a reducir el riesgo de Supports balanced responses in immune cells desarrollar esta afección. Mantener un estilo de vida saludable, incluida una dieta equilibrada y ejercicio regular, puede contribuir a fortalecer el sistema inmunológico y, potencialmente, minimizar la susceptibilidad a ciertas enfermedades neurológicas. Las opciones de tratamiento actuales para la encefalitis aguda diseminada se centran en la regulación del sistema inmunológico y la reducción de la inflamación.

Ruxience en combinación con quimioterapia está indicado para el tratamiento de pacientes con LLC no tratada previamente y recidivante/refractaria. Solo se dispone de datos limitados sobre la eficacia y la seguridad de los pacientes tratados previamente con anticuerpos monoclonales, incluido rituximab, o pacientes refractarios al tratamiento previo con rituximab y quimioterapia. Durante la administración del medicamento, sobretodo en la primera administración, pueden aparecer fiebre, escalofríos, malestar, cansancio o erupciones cutáneas. En la mayoría de casos se puede continuar la infusión cuando los síntomas desaparezcan o mejoren.

La incidencia de infecciones graves no mostró ningún aumento significativo después de múltiples ciclos de rituximab. Las infecciones del tracto respiratorio inferior (incluida la neumonía) se han notificado durante los ensayos clínicos, con una incidencia similar en el brazo de rituximab en comparación con el brazo control. Se han notificado casos de reactivación de la hepatitis B en sujetos que recibieron rituximab, incluida hepatitis fulminante con desenlace mortal. La información limitada de un estudio en pacientes con LLC recidivante/refractaria sugiere que el tratamiento con rituximab también puede empeorar el resultado de las infecciones primarias por hepatitis B. Se debe investigar la presencia del virus de la hepatitis B (VHB) en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento con Ruxience. Los pacientes con serología positiva de hepatitis B (HBsAg o HBcAb) deben consultar a expertos en enfermedades hepáticas antes de comenzar el tratamiento y deben ser vigilados y tratados siguiendo los estándares médicos locales para prevenir la reactivación de la hepatitis B.

En los pacientes tratados con ciclofosfamida (seguido de azatioprina para mantener la remisión completa), el 39% de los pacientes lograron una RC a los 12 meses y el 33% de los pacientes lograron una RC a los 18 meses. Desde el mes 12 al mes 18, se observaron 8 recaídas en el grupo de rituximab en comparación con las cuatro en el grupo de ciclofosfamida. Ensayos de rituximab en pacientes con artritis temprana (pacientes sin tratamiento previo con metotrexato y pacientes con una respuesta inadecuada a metotrexato, pero aún no tratados con inhibidores de TNF-alfa) han alcanzado sus objetivos primarios. Rituximab no está indicado en estos pacientes, ya que los datos de seguridad sobre el tratamiento de rituximab a largo plazo son insuficientes, en particular, sobre el riesgo de desarrollo de tumores malignos y LMP. La eficacia y seguridad de rituximab para el alivio de los síntomas y signos de la artritis reumatoide en pacientes con una respuesta inadecuada a los inhibidores del TNF se demostró en un ensayo pivotal, aleatorizado, controlado, doble ciego y multicéntrico (ensayo 1). El análisis de eficacia primario mostró un beneficio en SLE de la adición de rituximab a la quimioterapia LMB frente a la quimioterapia LMB sola, con un HR de SLE de 0,32 (IC 90 % 0,17 – 0,58) según un análisis de regresión de Cox que se ajusta a la nacionalidad, a la histología y al grupo terapéutico.

A diferencia de la proteómica, que tiene como objetivo evaluar el espectro completo de las proteínas celulares, la metabolómica permite el estudio de las moléculas pequeñas de una muestra biológica que intervienen en el metabolismo celular. Andreadou et al.50,77 examinaron los perfiles metabólicos de NMR en corazones de ratas tratadas con doxorubicina. Estos autores observaron diferencias entre los grupos de control y de tratamiento por lo que respecta a la concentración miocárdica de acetato y succinato, que estaban aumentados en las ratas expuestas a la doxorubicina, mientras que había una disminución de los aminoácidos de cadena ramificada50,77.

Estos casos aparecieron en indicaciones no aprobadas y la mayoría de los pacientes eran VIH positivos. Estos datos muestran que el 40% de las personas tratadas con polatuzumab vedotina lograron una respuesta completa, lo que significa que no se detectó cáncer en el momento de la evaluación. Esta nueva forma de actuar frente a la enfermedad dirige la quimioterapia hasta la célula tumoral y minimiza los efectos sobre las células sanas. “Se trata del primer anticuerpo conjugado, es decir, asociado a un agente quimioterápico para un linfoma no hodgkin”, ha señalado la doctora Caballero.

El perfil de seguridad de rituximab en pacientes pediátricos con GPA o PAM fue consistente en tipo, naturaleza y gravedad con el perfil de seguridad conocido en pacientes adultos en las indicaciones autoinmunes aprobadas, incluyendo la GPA o PAM en adultos. Tratamiento de mantenimiento en adultos (Estudio 2 GPA/PAM)En el estudio 2 GPA/PAM, un total de 57 pacientes adultos con GPA y PAM activas y graves fueron tratados con rituximab para el mantenimiento de la remisión (ver sección 5.1). En pacientes pediátricos tratados con rituximab, se ha observado un pequeño número de casos espontáneos y en la bibliografía médica, de hipogammaglobulinemia, en algunos casos grave y que requiere terapia prolongada de reposición de inmunoglobulinas. Se desconocen las consecuencias de la depleción prolongada de las células B en pacientes pediátricos. En pacientes pediátricos tratados con rituximab, se ha observado un pequeño número de casos espontáneos y en la literatura médica de hipogammaglobulinemia, en algunos casos grave, y que requiere terapia de reemplazo de inmunoglobulinas a largo plazo.

El diagnóstico oportuno y precoz es vital para iniciar el tratamiento adecuado y minimizar posibles complicaciones. La identificación precisa de los síntomas es crucial para el diagnóstico acertado de la encefalitis aguda diseminada. Ante la presencia de fiebre persistente, dolor de cabeza intenso o cambios visuales, se recomienda una evaluación médica exhaustiva. La encefalitis aguda diseminada manifiesta una variedad de síntomas que desafían su identificación temprana.

Se realizó un estudio de extensión que incluía 44 pacientes que originalmente había recibido placebo, objetivándose respuesta estable en 27 pacientes. Esto ocurre con mayor probabilidad, a partir de los 60 años de edad; sí pasó la varicela antes del primer año de vida, o bien, si el sistema inmunitario está debilitado por medicamentos o enfermedad. Si se presentasen por segunda vez las mismas reacciones adversas graves, se debe considerar la decisión de finalizar el tratamiento. Realizar un screening de hepatitis B en todos los pacientes y considerar profilaxis antiviral para evitar la reactivación en aquellos con infección HVB resuelta. La indicación de implante de desfibrilador automático implantable es controvertida, por el carácter transitorio y potencialmente recuperable de la mayoría de las miocarditis agudas. En general, el implante de un desfibrilador automático implantable en prevención secundaria está indicado tras una parada cardiaca debida a fibrilación ventricular o en caso de taquicardia ventricular sintomática, especialmente si las arritmias persisten después de la fase aguda a pesar de la farmacoterapia54.

Es conveniente que los contenedores se sitúen lo más cerca posible de las áreas de trabajo y que no se llenen más de tres cuartos de su capacidad. Una vez llenos se procede a su retirada de acuerdo con el Plan de Gestión de Residuos Sanitarios. En ningún caso se deben verter o eliminar de forma incontrolada.Se recomienda disponer de un registro de residuos peligrosos. El siguiente paso son los estudios preclínicos que, en el caso de los AcMs, siempre deben incluir estudios in vitro de farmacodinámica (FD). En ellos se compara la unión de las regiones Fab y Fc de ambos productos (biosimilar y original) a sus moléculas diana, y las funciones mediadas por esta unión. Los fármacos biológicos (incluyendo los AcMs) deben pasar por un proceso de aprobación centralizado antes de poder ser comercializados en la UE.

Todos los pacientes candidatos a tratamiento biológico deben ser estudiados para detectar una posible ITL, dado que constituyen uno de los grupos de mayor riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa (AII). En general, los pacientes candidatos a recibir anti-TNF que tengan indicación de tratamiento de la ITL deben recibir el tratamiento estándar, es decir, INH durante 9meses. La duración recomendada del tratamiento de la ITL antes de comenzar terapia con un inhibidor del TNF no está bien establecida, pero la mayoría de autores proponen que, siempre que sea posible, los pacientes reciban al menos un mes de tratamiento para la infección latente de TB antes de iniciar el anti-TNF8,119. Sun W-C y cols publicaron los resultados de la aplicación del cribado tras la implantación de alertas informáticas al prescribir fármacos IS en Taiwan. El cribado del VHB en los pacientes sometidos a IS ha de ser universal, pero en encuestas telefónicas a especialistas que manejan estas terapias en nuestro país, un 35% admitió que nunca o sólo a veces solicitaba la serología[64]. En estudios similares en otros países, se evidencia un cumplimiento del screening que no alcanza en muchos casos el 25%[65]-[66].

Ante estos resultados, en febrero 2015, se decidió administrar IVIG (0,4 mg/kg/día durante cinco días) presentando una mejoría de los síntomas sensitivos, así como de la marcha (INCAT score de 1 por leve inestabilidad de la marcha). Durante los años 2015 y 2016 no presentó recaídas, aunque sí que persistía leve hipoestesia en manos y pies, así como hipopalestesia en pies (INCAT 0-1). Neurología es la revista oficial de la Sociedad Española de Neurología y publica, desde 1986 contribuciones científicas en el campo de la neurología clínica y experimental.

Es pacientes refractarios a estos, encontramos los análogos de la trombopoyetina (TPO), la esplenectomía o el rituximab. Cuando los anticuerpos (Ac) se dirigen contra las plaquetas aumentando su aclaramiento se produce la trombopenia inmune primaria (PTI) que puede o no producir sintomatología hemorrágica. Extraer bajo condiciones asépticas la cantidad necesaria de rituximab y diluirla dentro de una bolsa de perfusión que contenga una solución acuosa estéril y libre de pirógenos de cloruro sódico al 0,9% solución para inyección o de D-glucosa al 5% en solución acuosa, hasta una concentración de rituximab de 1 a 4 mg/ml. Las arritmias en fase crónica o tardía de la miocarditis suelen deberse a fibrosis residual como sustrato52,53.

No obstante, responden mejor al tocilizumab, un anticuerpo dirigido frente al receptor de la interleucina 6, también  aprobado para la artritis reumatoide. Los LNH agresivos presentan una evolución muy rápida, por lo que es habitual tratarlos de forma inmediata tras el diagnóstico. De forma general (como ocurre con el linfoma difuso de células B grandes, que es el subtipo más frecuente de LNH agresivo) estos pacientes son tratados con una combinación de distintos fármacos basados en el uso de quimioterapia denominado esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).